同　意　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　が、　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の手術を受けることに同意致します。
岡山中央クリニック殿
平成　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印